予防接種予診票はこちらです

更新日:2021年11月29日

予診票(任意接種の方)

該当のものをダウンロード、ご記入してお持ちください。

フリクション等消えるペンでのご記入はおやめ下さい。

下記に該当のワクチンがない、ダウンロードできない方は窓口でお申し出ください。


ロタ 13,600円

https://gskpro.com/content/dam/global/hcpportal/ja_JP/resources/basket/RTR1P003.pdf#page=4


おたふく 5,300円

https://child-clinic.or.jp/wp-content/uploads/2018/02/va_mumps_prechecksheet.pdf


水ぼうそう 7,400円

https://kaede-kodomo.jp/wp-content/uploads/2017/03/370feb94990fc02b2384b6e7f0a903e3.pdf


MR(麻疹・風疹) 8,400円

https://dr-umi.com/wp-content/uploads/2015/06/fm_yoshin.pdf#page=1


B型肝炎 5,300円

http://www.shiodomegc.com/wp-content/uploads/2014/06/B型肝炎.pdf#page=1


インフルエンザ

infuru.yosin.2018.pdf (kyoritsunarasinodai.or.jp)


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日本脳炎ワクチン少数入荷いたしました。 流通が不安定な状況は続いておりますので、当院では第1期1回目・2回目接種のお子様を優先とさせていただきます。 ※ご予約・お取り置きは行っておりませんのでご了承下さい。 第1期追加(3回目)・第2期(4回目)で用紙の期限が切れそうなお子様はご相談ください。 それ以外のお子様は流通が安定してからのご案内となります。

現在予約受付中です。 ※今後の日程更新あり 詳細は小児用新型コロナワクチンのページにてご案内しております。 小児用・新型コロナウイルスワクチン(5歳~11歳) (aoba-iin.com)