予防接種予診票はこちらです

更新日:2021年11月29日

予診票(任意接種の方)

該当のものをダウンロード、ご記入してお持ちください。

フリクション等消えるペンでのご記入はおやめ下さい。

下記に該当のワクチンがない、ダウンロードできない方は窓口でお申し出ください。


ロタ 13,600円

https://gskpro.com/content/dam/global/hcpportal/ja_JP/resources/basket/RTR1P003.pdf#page=4


おたふく 5,300円

https://child-clinic.or.jp/wp-content/uploads/2018/02/va_mumps_prechecksheet.pdf


水ぼうそう 7,400円

https://kaede-kodomo.jp/wp-content/uploads/2017/03/370feb94990fc02b2384b6e7f0a903e3.pdf


MR(麻疹・風疹) 8,400円

https://dr-umi.com/wp-content/uploads/2015/06/fm_yoshin.pdf#page=1


B型肝炎 5,300円

http://www.shiodomegc.com/wp-content/uploads/2014/06/B型肝炎.pdf#page=1


インフルエンザ

infuru.yosin.2018.pdf (kyoritsunarasinodai.or.jp)


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今年度のワクチンデーは下記の通りとなっております。 完全予約制となっておりますので、ご都合をよくご確認のうえご予約お願い致します。 ※体調不良以外でのキャンセル・変更はご遠慮頂いております ご予約はインターネット予約のみです 注意事項をよくお読み頂き、ページ下部のリンクよりご予約ください。 受付・お電話でのご予約は承ることができませんのでご了承ください。 ※院内混雑防止、発熱の方からの問い合わせも