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予防接種予診票はこちらです

更新日:2022年12月3日

予診票(任意接種の方)

該当のものをダウンロード、ご記入してお持ちください。

フリクション等消えるペンでのご記入はおやめ下さい。

下記に該当のワクチンがない、ダウンロードできない方は窓口でお申し出ください。


ロタ 13,600円

https://gskpro.com/content/dam/global/hcpportal/ja_JP/resources/basket/RTR1P003.pdf#page=4


おたふく 5,300円

https://child-clinic.or.jp/wp-content/uploads/2018/02/va_mumps_prechecksheet.pdf


水ぼうそう 7,400円

https://kaede-kodomo.jp/wp-content/uploads/2017/03/370feb94990fc02b2384b6e7f0a903e3.pdf


MR(麻疹・風疹) 8,400円

https://dr-umi.com/wp-content/uploads/2015/06/fm_yoshin.pdf#page=1


B型肝炎 5,300円

http://www.shiodomegc.com/wp-content/uploads/2014/06/B型肝炎.pdf#page=1


インフルエンザ

https://somekawa-clinic.com/pdf/inful_monshin.pdf


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発熱外来は完全予約制となっております。 お電話がつながりにくい状況となっておりますが、必ずご連絡お願い致します。 ※電話がつながらずそのままご受診されるケースが多くなっておりますが、 窓口での受付はお受けできませんのでご了承ください。 ※当日発熱していなくても、数日内に発熱のあった方・新型コロナウイルスの疑いのある方はご連絡ください。 あおば医院 03-3711-7785

当院での5歳~11歳・小児用コロナワクチンの接種は終了となります。 接種をご希望の方は目黒区のホームページより詳細をご確認ください。 5歳から11歳のかたへ新型コロナワクチン接種 目黒区 (city.meguro.tokyo.jp)

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